国家中医药综合改革示范区的上海探索

上海是中西医结合的主要发源地和创新策源地，作为优势医疗资源集聚的国际化城市，上海在推动中医药“走出去”的同时，始终坚持守正创新，聚焦体制机制改革，推动中医药传承创新发展。

2021年12月，国家中医药管理局会同国家发改委、国家卫生健康委、工业和信息化部、国家药监局正式启动了上海、浙江、江西、山东、湖南、广东、四川等7省建设国家中医药综合改革示范区。

示范区建设两年来，中医药是否成为越来越多患者的就医选择？其疗效价值是否进一步受到认可？百姓日常就医用药是否更有保障？近日，记者走进上海多家中医特色医疗机构、社区、企业，实地探寻示范区建设带来哪些便民、利民的实际成果。

将中医药服务融入居民生活圈

打造“家门口”的健康之家

中医药在我国有着非常广泛的群众基础，基层是中医药发展的根基。今年4月，上海市印发《上海市基层中医药服务能力提升实施方案》，首次提出“社区成为中医药服务主阵地”这一目标。通过努力，目前上海全市构建起一张有249家社区卫生服务中心和1986家服务站(村卫生室)组成的最大的家门口中医药服务网络，社区卫生服务中心100%开设了中医科。

近日，记者来到上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心。作为全国百强社区卫生服务中心，这里承担着枫林街道10.99万常住居民的基本医疗和公共卫生服务工作。2021年，该中心被评为“上海市中医药特色示范社区卫生服务中心”。

记者在中心看到，门诊设有涵盖中医全科和中医专病的中医药综合服务区，中医病房设有中医适宜技术室，能够综合开展普通针刺、拔罐、耳穴埋豆等中医适宜技术。枫林街道社区卫生服务中心主任陈碧华介绍，中心在上海全市社区卫生服务中心里率先开设了中医病区，有56张床位，除了开展慢性病、老年病的中西医结合治疗外，还同时开设安宁疗护床位10张，填补了中医药特色服务在社区安宁疗护体系中的“空白”。

“由于周边优质医疗资源丰富，又临近以中医药诊疗为特色的上海中医药大学附属龙华医院，中医药在社区有着广泛的专业支持和群众基础。我们的医护人员也一直坚持宣传中医文化、开展中医适宜技术。”陈碧华说。

而就在离社区卫生服务中心不远的天龙社区卫生服务站，中医药特色服务则直接延伸到了居民家的“楼梯口”。走进大门，映入眼帘的是中医AI功法体验区，居民可以和智慧屏互动，打一段八段锦、养生操等，将中医功法和趣味视频相结合。在旁边的“一站式”服务区，居民可以自助式使用中医舌面脉四诊仪，根据结果可在“锦囊妙计”服务台自动取出针对性的健教处方和个性化的中药茶饮包，边喝茶边沉浸式体验中医药科普文化教育。

陈碧华介绍，卫生服务站提供不少于5个半天的中医诊疗工作，并开展午间延时中医药服务，站点能提供包含7类20种的中医药服务技术方法，7项上海市适宜技术推广项目。同时，站点的中药饮片种类丰富达460种，提供代配或代煎，快递到家，以灵活便民的多样化方式满足不同患者的个体化需求。

上海市卫生健康委主任、市中医药管理局局长闻大翔介绍，从2022年起开展“为民办实事”项目，计划要在3年内建设至少150个中医药特色示范社区卫生服务站。项目选址在功能社区、社区生活圈里，以点带面，把中医药服务融入居民生活圈，满足“最后一公里”服务需求，打造“家门口”中医药健康之家。

“按疗效价值付费”

让中医成为更多患者选择

如何在提高中医药应用普及率的同时提升中医药诊疗水平，让中医药质优价廉优势进一步显现，一直以来都是中医药改革追求的目标。

2022年7月，上海印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作，遴选了22个体现中医药独特作用和优势的病种，在22家二三级中医、中西医结合医院开展试点工作，坚持“中西医同病同效同价”原则，发挥医保支付方式的导向作用，建立疗效价值考评机制，明确每个病种按疗效价值考核的指标内涵、考核规则、数据采集及价值支付办法。

如何理解“中医优势病种按疗效价值付费”的导向作用？

今年11月，上海市中西医结合医院脉管病诊疗中心主任曹烨民收治了一位脱疽患者。据曹烨民介绍，此前患者华先生因糖尿病引发右下肢动脉硬化闭塞症，在某综合性医院先后两次接受血管介入治疗，效果改善欠明显，且医保后患者自费金额仍较多。期间在一次手术时，华先生出现右足末梢血管栓塞，导致右足第3及5趾突发坏疽，面临截肢风险。

辗转至中西医结合医院后，医院通过中医中药双向调节，促进华先生侧枝动脉形成改善患肢血供，治疗期间充分发挥中医药特色，并行针灸推拿手法改善神经肌肉功能，不仅为华先生成功保肢，还节省了不少医疗费用。

脉管病诊疗中心副主任医师许永城表示，作为试点科室，中医优势病种按疗效价值付费的确为日常诊疗带来了一些实在的改变，“我们充分发挥中西医结合的优势，不仅提升临床疗效，而且降低了医疗费用，赢得了更多患者的好评”。

一直以来，受多方面因素影响，在中西医结合的临床诊疗中也会出现医生优先运用西医诊疗方案而淡化中医治疗方式的运用，这往往不利于中医药传承创新。因此，试点工作是对中医药临床价值的引导和体现。

“按疗效价值付费的绩效评价机制，能够让医院对标高水平，补齐自己的短板，促进学科之间的相互学习以补足弱项。对中医药特色的发挥、中西医协同临床路径的规范化、同质化发展都有重要推进作用。”上海市卫生健康委副主任胡鸿毅表示，按疗效价值付费对中医药发展是一次利好，更是一次自我加压的改革，倒逼中医院做精特色、做强优势，也将促进学科之间形成学术传承与创新的比学赶超态势。

据悉，通过医保支付的导向作用，上海以中医药治疗为主的病例占比从18.3%上升至24.0%；平均每个病例使用的中医技术由3种上升为4种；中医药治疗费用占比提高10.8%；22个优势病种整体抗菌药物使用率减少3.8%。优势病种临床治疗效果凸显，平均住院天数减少9.5%；试点病种病例费用平均下降3.0%，患者负担逐步下降。

从田间地头到百姓床头

中药饮片也能“扫码溯源”

中药饮片质量是影响中医疗效的重要因素，也是医疗机构和药房的管理难点。

根据中国食品药品检定研究院发布的国家药品抽检年报，2018年至2022年的五年间，国家药监局组织开展中药饮片专项抽检，平均不合格率约5.9%。

作为一位从事药学服务24年的“老员工”，龙华医院药学部副主任奚燕对中医药饮片的管理“痛点”感同身受，“中药饮片质量的好坏直接影响临床疗效，以前患者也会经常问我们‘我的药从哪来’‘有没有生产日期’‘质量有没有保证’等”。

为提升临床常用中药饮片质量，上海在“便捷就医服务”数字化转型中，以提供“更便捷、更清晰、更有温度”的饮片服务为目标，利用区块链技术开展“中药安心达”服务场景建设，实现了全市公立医院第三方代煎配送全流程信息化管理，也在国内率先开展“从田头到床头”的可追溯饮片临床应用试点，大大提高了饮片药事服务水平。

如今，市民只要通过手机扫码，就可以查询到中药饮片在种植、采收、加工以及中药饮片代煎配送等相关信息，实现放心用药。

有了“饮片溯源系统”，奚燕的担忧也得到了解决，“医院在接收药品后，从入库验收就可以主动对标，严格把控溯源饮片质量，在调配环节做到批号追踪，从一定程度上实现了与西药同质化的药品闭环管理，全流程进行监管，既提升了我们的服务质量，也让患者更放心”。

12月14日，记者来到位于上海市浦东新区的康桥中药饮片有限公司。在中药饮片代煎车间，记者看到，车间分为配药车间和煎制车间两部分，门口一个电子屏幕实时显示着来自上海各大医疗机构、社区卫生服务中心和中医馆的“处方订单”数量。配药房采取流水线作业模式，智能配药机根据电子处方精准称重，由工人统一装配好后拍照留底，送往煎制车间。另一边，近500台中药代煎机在100多名工人的操作下不间断运转，煎制好的成品汤药再由机器分装打包，最后交由快递公司发往患者手中。据代煎车间负责人潘卫东介绍，该车目前设计服务量单日最多可代煎16000张处方，每一个代煎环节都有图文信息记录，方便患者查询溯源。

据悉，截至2023年10月，“中药安心达”在上海已覆盖全市380余家医疗机构、30余家中药饮片企业，累计上链中药饮片溯源数据11万余条，代煎配送处方750余万张。溯源饮片试点范围也扩大到35家医院、16家饮片企业和23个大品种，占35家试点医院饮片量的14.79%。